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张炳厚分期治带状疱疹经验
发布日期:2022-09-14 04:51    点击次数:88
时间:2022-08-22  来源:中国中医药报5版  作者:刘志强 赵文景 刘顺利 任金刚

全国名中医张炳厚是首都医科大学附属北京中医医院主任医师、教授,其学术特点为“创用类方,善用虫药”,擅长治疗痛证及各种肾病,临证经验丰富,今介绍其分期治疗带状疱疹经验如下。

疹前期以清热凉血为要

《圣济总录》言:“热毒之气,暴发于皮肤间,不得外泄,则蓄热为丹毒。”带状疱疹病机与其相似。疹前期主要以皮肤疼痛为主,张炳厚认为此为风火之邪郁而化热为毒,毒热窜络而发,当以清热凉血为要,方用犀角地黄汤。犀角地黄汤出自《备急千金要方》,用于热伤血络之血证,可清热解毒凉血、祛除络中之热。但随着犀角缺乏,临床常需要使用替代品,常以升麻、玳瑁、水牛角代用。升麻代替犀角首见于《类证活人书》。升麻为阳明经药,乃升透之味,相对于犀角之清透,更适合于头面部的带状疱疹。玳瑁代替犀角首见于《本草纲目》,玳瑁入心、肝经,性味甘寒,清热解毒、平肝定惊之功尤著,因此使用时主要是针对胸腹部带状疱疹,常用于伴有心烦易怒、双目胀赤等心肝火旺证患者。水牛角在古代并无替代犀角之说,多用于血证,自民国之后,由于犀角珍贵稀有,方有医家采用水牛角代替犀角。张炳厚指出临床使用水牛角时往往需要大剂量,在犀角地黄汤处方中多用30~50g水牛角代替犀角。

出疹期以利湿通络为先

带状疱疹出疹期疱疹饱满,浆液浑浊,多呈簇团状分布,为湿浊热盛,治以利湿祛浊通络为先,方用五皮五藤饮。张炳厚结合自己多年临床经验,通过辨证灵活运用五皮五藤饮加减(五皮是指粉丹皮,白鲜皮、海桐皮、桑白皮、地骨皮;五藤是指青风藤、海风藤、夜交藤、双钩藤、天仙藤)治疗带状疱疹出疹期,收效颇佳。皮类药多入肺经,行水消肿,皮属肺,能利水消肿,给邪以出路;藤类药多入肝经,通络祛风,以藤达络,通络祛风而止痒,络通血行则疹消。皮类药、藤类药合用透风于热外,渗湿于热下,清中有行,行中有清,效能愈彰。全方共奏祛风胜湿、清热解毒、通络和血之功。在临床中使用五皮五藤饮灵活化裁,或只用“五皮”,或只用“五藤”,或合用,或加减。张炳厚指出,治疗皮肤疾病,重用“五皮”,诸皮入肺经,利水消肿;治疗关节病、肌肉病,重用“五藤”,诸藤入肝经,祛风通络。钩藤、海风藤、牡丹皮、白鲜皮用量相对加大,一般用20~30g;湿热伤阴时多用夜交藤20g,地骨皮30g;血热明显者,加用生地黄30g、赤芍30g凉血活血;邪毒痛甚者, 网课平台加全蝎3g,蜈蚣3条;气滞血瘀甚者,加延胡索15~20g,川楝子10g;血瘀甚者,加蒲黄10g,五灵脂10g,三七粉3g。

后遗神经痛以活血止痛为重

张炳厚针对痛证自拟经验方“疼痛三两三”,临床效果满意。组方如下:川芎30g,当归30g,鸡血藤30g,炮穿山甲10g,三七粉3g。针对疼痛的不同性质,辨证用药亦有差异:痛如针刺,多为气滞血瘀,加延胡索、川楝子;痛如电击,多为肝风内动,加天麻、钩藤、全蝎、蜈蚣;痛如烧灼,多为热毒内盛,加升麻、生地黄;受到风吹或沾衣即痛,多为外风袭扰,加蝉蜕、僵蚕、细辛;连续整日剧痛,多为久病入络,加穿山甲、小白花蛇;麻木不仁为主者,多为气机阻塞,合用升降散调畅气机;升降散中僵蚕与蝉蜕相配,可升阳中之清阳;姜黄与大黄相伍,可降阴中之浊阴。四药相合,一升一降,内外通达而流毒顿失,用其治疗带状疱疹后遗神经痛,辛凉宣透,升清降浊,调达气机,使湿热之邪无存留之地,气血和畅而痛除。

典型医案

患者,女,60岁,2018年5月17日初诊。诉左侧胸胁灼痛3天伴疱疹1天。患者3天前出现左侧胸胁灼痛,伴瘙痒,诊断为带状疱疹,口服阿昔洛韦片、盐酸西替利嗪片,外涂阿昔洛韦软膏,疼痛未缓解。1天前出现红色粟粒状疱疹,并伴有针刺样疼痛,逐渐增多,形成水疱。刻诊症见:左胁下可见红色小疱疹,周围皮肤肿胀,灼热,伴刺痛,纳眠差,小便黄,大便可。舌红苔黄,脉数。

诊断:(热毒炽盛型)蛇串疮(西医称为带状疱疹)。

治则:清热凉血,祛风止痛。

方以五皮五藤饮合用犀角地黄汤加减:牡丹皮30g,白鲜皮15g,海桐皮15g,地骨皮20g,桑白皮20g,青风藤20g,海风藤12g,钩藤10g,生地黄20g,生石膏20g,赤芍15g,羚羊角粉0.6g(冲服),玳瑁粉6g(冲服),防风15g。7服,每日1剂,水煎分早晚两次口服。另单包小白花蛇2条,另煎兑服。

5月24日二诊:前胸和后背相继起簇团状水疱,米粒至绿豆大小,疱壁丰满,剧烈疼痛,夜不成眠,口干思冷饮。舌红、苔黄腻,脉弦滑数。患者血热减轻,湿热较盛。去玳瑁粉、羚羊角粉,加用泽泻、海桐皮、白鲜皮、桑白皮,乳香、没药、僵蚕。继服14服,每日1服,水煎分早晚2次口服。

6月7日三诊:部分皮疹形成脓疱或显露出鲜红色糜烂面,上覆淡黄色结痂,疼痛减轻,未见新生皮损。舌淡红、苔薄黄,脉弦。二诊方去生地黄、石膏,加用血竭粉、瓜蒌皮、荆芥,继服14服。

6月28日四诊:水疱渐干,但疼痛仍不减退,局部有灼热感,胸背部疼痛剧烈,坐卧不安,大便偏干。舌淡红、苔白,脉弦数。加用全蝎、蜈蚣、蝉蜕。继服14服,每日1服,水煎分早晚2次温服。单包小白花蛇4条,另煎兑服。

7月23日随访,局部疼痛消失,左胁部表面留有色素沉着,已无明显不适。

按患者初诊时风火热毒积聚于胁络,表现为皮肤灼热刺痛,此时当重在清热凉血,故以犀角地黄汤合用五皮五藤饮加减,方中玳瑁粉、羚羊角粉、牡丹皮、生地黄、生石膏等凉血药以清热毒,辅以青风藤、海风藤“以藤达络”,赤芍活血,钩藤息风。二诊时患者热毒稍减而湿邪渐盛,表现为疱疹增大、浆液饱满,故去玳瑁粉、羚羊角粉等凉血之品,加用泽泻、海桐皮、白鲜皮、桑白皮以利湿祛浊,乳香、没药、僵蚕以通络止痛。三诊时患者疱疹浆液减少,部分结痂,表明湿热得清,故去生地黄、石膏等甘寒之品,加用血竭粉、瓜蒌皮、荆芥以促进疮面收敛愈合。四诊时患者疱疹已消,但仍遗留局部皮肤疼痛,为气血阻于胁络,邪毒残留,“不通则痛”,故加用全蝎、蜈蚣、蝉蜕、小白花蛇等虫蚁药,加强调畅气机、通络止痛之功。服药后12天随访,局部疼痛消失。

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